Description: SOAP形式は、看護記録の記入方法の一つです。主観的情報のS、客観的情報のO、アセスメントのA、計画のPの4項目から成り立っています。問題を整理して根拠を示すのに役立つ長所があり、問題ごとに焦点を絞った内容にすることが大事です。
アセスメント フォーマット 具体的 情報 整理 看護計画
看護記録を作成するための記入方法の一つがSOAP形式です。 SOAP形式は主観的情報を意味する「S」、客観的情報を意味する「O」、アセスメントを意味する「A」、計画を意味する「P」の4項目に分けて記載していきます。 主観的情報とは、患者自身が訴えた情報のことです。客観的情報は看護師が患者を観察したり、測定をしたりして得られた情報を指します。Oについては患者が抱える問題に関係している情報をピックアップして記録することが重要です。 多くの情報を記載してしまうと雑多な内容になり、問題点が分かりにくくなってしまいます。
アセスメントのAでは、SやOの情報や医師の診断を基に、どのように考えたのかについて記載します。何か必要なものがあると考えた場合、どのような情報からそう思い至ったのかをまとめます。問題なしとした場合も、なぜ問題がないと考えたのか示すことが大事です。 計画のPでは、Aの内容から必要なケアについて記載します。行うべきケアは具体的に書き、これまでのケアを継続する場合でも、どのようなケアを続けるのかはっきりとさせましょう。